Во время своего первого президентского срока высшие должностные лица здравоохранения при президенте Дональде Трампе дали Северной Каролине разрешение использовать деньги программы Medicaid на социальные услуги, которые традиционно не покрываются медицинской страховкой. Это был первый в стране эксперимент по направлению средств здравоохранения на жилье, питание и другие социальные услуги.
Некоторые малоимущие и инвалиды, получающие Medicaid, получили право на льготы, включая депозит за жилье и оплату первого месяца аренды, поездки на медицинские приемы, пандусы для инвалидных колясок и даже рецепты на свежие фрукты и овощи.
Подобные экспериментальные инициативы по улучшению здоровья уязвимых американцев, позволяющие сэкономить налогоплательщикам на дорогостоящих медицинских процедурах и дорогостоящей неотложной помощи, стремительно развиваются по всей стране. Без жилья или здоровой пищи люди рискуют заболеть, стать бездомными и столкнуться с еще большими проблемами при контроле хронических заболеваний, таких как диабет и болезни сердца.
Бывший президент Джо Байден призвал штаты расширить новые льготы, и доступность социальных услуг резко возросла как в “красных”, так и в “синих” штатах. После запуска программы в Северной Каролине по меньшей мере 24 других штата последовали ее примеру, расширив социальные льготы, покрываемые Medicaid — программой здравоохранения для американцев с низким доходом и инвалидов. Это общенациональное изменение, превращающее систему, ориентированную на лечение больных, в систему, отдающую приоритет профилактике. И хотя Трамп сыграл ключевую роль в расширении программы, сейчас он меняет курс независимо от того, показывают ли доказательства ее эффективность.
Во время второго срока Трампа его администрация ввергла участвующие штаты, от Калифорнии до Арканзаса, в хаос, утверждая, что социальные услуги не должны оплачиваться за счет государственного медицинского страхования. Чиновники из Центров услуг Medicare и Medicaid, которые предоставляют штатам разрешение на проведение экспериментов, отозвали свою предыдущую широкую директиву, утверждая, что администрация Байдена зашла слишком далеко.
“Эта администрация считает, что руководство по удовлетворению социальных потребностей, связанных со здоровьем, отвлекло программу Medicaid от ее основной миссии: обеспечения отличных показателей здоровья для уязвимых американцев”, — заявила представитель CMS Кэтрин Хоуден в своем заявлении.
“Это решение предотвращает истощение ресурсов Medicaid на потенциально дублирующие услуги, которые уже предоставляются другими хорошо зарекомендовавшими себя федеральными программами, включая те, которые исторически были ориентированы на решение проблем с продовольствием и доступным жильем”, — добавила Хоуден, имея в виду продовольственные талоны и жилищные ваучеры для малоимущих, предоставляемые другими государственными агентствами.
Однако Трамп также предложил сократить финансирование программ доступного жилья и продовольственных программ, находящихся в ведении таких ведомств, как Министерство жилищного строительства и городского развития и Министерство сельского хозяйства, — в дополнение к республиканским предложениям о более масштабных сокращениях Medicaid.
Отступление привело к хаосу и замешательству в штатах, расширивших свои программы Medicaid, причем как либеральные, так и консервативные лидеры обеспокоены тем, что эти изменения подорвут уже начавшиеся многомиллиардные инвестиции. Социальные проблемы, такие как бездомность и отсутствие продовольственной безопасности, могут вызывать — или усугублять — физические и поведенческие проблемы со здоровьем, что приводит к астрономическим расходам на здравоохранение. Например, медицинская помощь, оказываемая в больницах и клиниках, составляет лишь примерно 15% общего состояния здоровья человека, в то время как ошеломляющие 85% зависят от социальных факторов, таких как доступ к здоровой пище и жилью для сна, — сказал Энтони Итон, эксперт по политике в области социальных детерминант здоровья.
Эксперты в области здравоохранения предупреждают, что сокращение инвестиций обойдется дорого.
«Это приведет только к большему количеству смертей, больше страданий и более высоким затратам на здравоохранение», — сказала Марго Кушел, врач первичного звена из Сан-Франциско и ведущий исследователь проблем бездомности и здравоохранения.
Администрация Трампа объявила в меморандуме от 4 марта, что отменяет руководство эпохи Байдена, значительно расширявшее экспериментальные льготы, известные как социальные потребности, связанные со здоровьем. Для использования средств Medicaid на большинство нетрадиционных социальных услуг за пределами больниц и клиник штатам требуются федеральные исключения.
В прошлом месяце администрация сообщила штатам, что эти услуги, которые также могут включать высокоскоростной интернет и складские помещения, не должны входить в программу Medicaid.
По словам администрации, будущие запросы на исключения, позволяющие Medicaid предоставлять социальные услуги — либеральная философия — будут рассматриваться «в индивидуальном порядке». Вместо этого она сигнализирует о консервативном сдвиге в сторону требования к большинству получателей Medicaid доказывать, что они работают или пытаются найти работу, что подвергает риску потери медицинского страхования примерно 36 миллионов американцев.
«Они утверждают, что Medicaid был расширен далеко за пределы базового здравоохранения, и его необходимо сократить, чтобы обеспечивать только базовое покрытие тем, кто в нем наиболее остро нуждается», — сказал Марк Петерсон, эксперт по политике здравоохранения из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе. «Они приводят довод, который не находит широкой поддержки среди специалистов в области здравоохранения, о том, что налогоплательщики и Medicaid не должны платить за все эти услуги вне традиционной системы здравоохранения».
Хотя штаты не получили официальных указаний о прекращении своих социальных экспериментов, Петерсон и другие исследователи политики здравоохранения ожидают, что администрация не будет продлевать исключения, которые обычно действуют пятилетними интервалами. Более того, по мнению юридических экспертов, реализуемые программы могут быть прекращены досрочно.
Доказательства, подтверждающие социальные инвестиции Medicaid, все еще находятся на начальной стадии. Например, расширение программы в Массачусетсе, предусматривающее продовольственные льготы, привело к сокращению посещений отделений неотложной помощи и госпитализаций. Но часто результаты неоднозначны.
Калифорния идет дальше всех, инвестируя 12 миллиардов долларов в течение пяти лет на предоставление целого ряда новых услуг — от интенсивного ведения случаев для помощи людям с тяжелыми поведенческими расстройствами до помощи с жильем и питанием через пару федеральных исключений. Наиболее популярными льготами, предоставляемыми медицинскими страховщиками, являются те, которые помогают бездомным, получающим Medicaid, путем размещения их в квартирах или обеспечения койко-местами в реабилитационных домах, покрывая до 5000 долларов за депозит и предотвращая выселение.
С момента запуска программы CalAIM в 2022 году она охватила лишь небольшую часть из почти 15 миллионов бенефициаров Medicaid в штате, примерно 577 000 человек получили направления на получение льгот. Тем не менее она улучшила и даже спасла жизни некоторых из тех, кому посчастливилось получить помощь, включая 65-летнего жителя Лос-Анджелеса Эрика Джонса.
«Когда у меня диагностировали диабет, я не знал, что делать, и мне было трудно добираться до медицинских приемов», — сказал Джонс, который лишился жилья в этом году после смерти матери, но получил услуги через свою страховую компанию Medi-Cal, L.A. Care. «Мой координатор по работе с клиентами организовал мне поездки на приемы, а также помог снять квартиру».
Калифорния рассматривает возможность сделать некоторые из своих социальных услуг постоянными после истечения срока действия исключений CalAIM в конце 2026 года. Администрация губернатора Гэвина Ньюсома расширяет жилищные услуги, включая до шести месяцев бесплатной аренды в рамках третьего исключения, одобренного администрацией Байдена. Чиновники Medi-Cal утверждают, что первые данные показывают: CalAIM привел к улучшению координации ухода и сокращению посещений больниц и отделений неотложной помощи.
«Мы полностью привержены этому», — сказала Сьюзан Филип, заместитель директора Государственного департамента служб здравоохранения, который управляет программой. «Мы вложили так много средств».
Медицинские страховщики, которые обеспечивают покрытие Medicaid и получают дополнительное финансирование для покрытия этих дополнительных льгот, говорят, что они обеспокоены тем, что администрация Трампа прекратит или сократит эти программы. «Если мы будем действовать по-старому, мы получим те же старые результаты — люди будут болеть сильнее, а расходы на здравоохранение продолжат расти», — сказал Чарльз Баччи, президент и генеральный директор Калифорнийской ассоциации планов здравоохранения, представляющей интересы страховщиков.
Руководители отрасли говорят, что расширение программы уже меняет жизни людей.
«Мы искренне верим, что жилье — это здоровье, питание — это здоровье, поэтому исчезновение этих программ было бы разрушительным», — сказала Келли Бруно-Нельсон, исполнительный директор Medi-Cal в CalOptima Health, компании медицинского страхования в округе Ориндж.
Орегон также предоставляет малоимущим пациентам Medicaid ряд новых услуг, включая доставку здоровой пищи на дом и помощь с арендной платой. Жители могут даже претендовать на кондиционеры, обогреватели, воздушные фильтры, генераторы и мини-холодильники. Государственные чиновники Medicaid говорят, что остаются приверженными предоставлению льгот, но беспокоятся о федеральных сокращениях.
«Изменение климата и нестабильность жилья — это огромные показатели плохого здоровья», — сказал Джош Баллох, вице-президент по политике здравоохранения и коммуникациям в AllCare Health, компании Medicaid в Орегоне. «Мы надеемся доказать федеральному правительству, что это хорошая отдача от их инвестиций».
Но даже несмотря на то, что администрация Трампа ограничивает исключения, она сохраняет право предоставлять социальные услуги в рамках Medicaid, просто в меньших масштабах. Сторонники говорят, что справедливо тщательно изучать, где провести черту в расходах налогоплательщиков, утверждая, что не всегда существует прямая связь со здоровьем.
«Мы видим, как растет количество таких услуг, включая бесплатное жилье, и видим, как некоторые штаты оплачивают бесплатный интернет, покупают мебель», — сказал Коди Кинсли, ранее занимавший пост высшего должностного лица здравоохранения Северной Каролины. «Мы знаем, что есть доказательства эффективности программ по питанию и жилью, но со всеми этими новыми льготами нам необходимо внимательно изучить доказательства и связь с тем, что на самом деле влияет на здоровье».
Нынешние должностные лица Северной Каролины говорят, что уверены: новые социальные услуги, которые Medicaid предоставляет в их штате, привели к улучшению здоровья и снижению общих расходов на дорогостоящую и неотложную помощь. Получатели Medicaid там могут даже использовать программу для покупки фермерских продуктов.
Хотя пока слишком рано говорить, были ли эти эксперименты эффективными в других частях Соединенных Штатов, первые результаты в Северной Каролине обнадеживают: штат сэкономил 1020 долларов на участника за год эксперимента — работающего в основном в сельских округах — за счет сокращения посещений отделений неотложной помощи и госпитализаций.
Государственные чиновники здравоохранения также отметили экономические преимущества развития бизнеса для семейных ферм, подрядчиков по благоустройству дома и общественных организаций, предоставляющих жилье и социальные услуги.
«Я приветствую возможность продемонстрировать эффективность наших программ. Это делает людей более здоровыми и улучшает бюджет», — сказал Джей Ладлам, заместитель секретаря программы Medicaid Северной Каролины. «Семейные фермы, которые были на грани разорения после урагана Элен, теперь получают стабильный доход, одновременно обслуживая свое сообщество».
Эта статья была подготовлена KFF Health News, которая публикует California Health Line — информационно-независимую службу California Health Care Foundation.
___________________________________________________________________________________________________________________________
Эта статья была перепечатана с khn.org, национальной редакции, которая создает глубокие журналистские материалы о проблемах здравоохранения и является одной из основных операционных программ KFF — независимого источника исследований политики здравоохранения, опросов и журналистики.
Чтобы написать отзыв нужно авторизоватся