Автор: Тарун Сай Ломте 6 апреля 2026 года
Рецензент: Суша Чериедат, магистр наук
Основные рекомендации по холестерину появились как раз тогда, когда появились новые данные исследований, показывающие, как быстро меняющиеся доказательства могут вскоре изменить целевые показатели уровня ЛПНП и стратегии профилактики у пациентов с высоким риском.
В недавнем руководстве и сопроводительной редакционной статье, опубликованных в Журнале Американской кардиологической ассоциации (JACC), подчеркивается, что научные открытия могут опережать разработку руководств.
Американская кардиологическая ассоциация (AHA) и Американский колледж кардиологии (ACC) придерживаются строгой методологии при разработке рекомендаций по клинической практике. Их цель — создавать рекомендации высочайшего качества, актуальные с клинической точки зрения, заслуживающие доверия, прозрачные и доступные. Таким образом, разработка рекомендаций требует достаточно времени для изучения литературы, достижения консенсуса среди экспертов, составления рекомендаций, экспертной оценки, утверждения и публикации.
Поэтому неудивительно, что темпы развития науки иногда опережают сроки разработки рекомендаций. Примером такого разрыва может служить публикация результатов исследования «Влияние эволокумаба на пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний без перенесенного ранее инсульта или инфаркта миокарда» (VESALIUS-CV) в сравнении с рекомендациями Американской кардиологической ассоциации/Американской кардиологической ассоциации по лечению дислипидемии от 2026 года.
Результаты исследования VESALIUS-CV у пациентов из группы высокого риска
VESALIUS-CV — это крупное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование с участием 12 257 пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, но без перенесенного ранее инсульта или инфаркта миокарда (ИМ). Пациенты с ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий, цереброваскулярными заболеваниями или атеросклерозом по крайней мере умеренной степени по шкале оценки кальциноза коронарных артерий (ОКА), а также пациенты с сахарным диабетом высокого риска без перенесенного ранее инсульта или ИМ, принимающие статины, были рандомизированы для получения эволокумаба для более интенсивного снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) или плацебо.
В исследовании было две основных конечных точки: 1) совокупность случаев смерти от ишемической болезни сердца (ИБС), ишемического инсульта или ИМ (основные неблагоприятные сердечно-сосудистые события, MACE), и 2) совокупность случаев артериальной реваскуляризации, вызванной ишемией, смерти от ИБС, инсульта или ИМ (четырехкомпонентные MACE). В общей сложности у 67 % участников был диагностирован атеросклероз без предшествующего инсульта или ИМ.
Среди двух третей участников с диагностированным атеросклерозом у 1000 участников показатель CAC был ≥ 100 единиц по шкале Агатстона (AU). Около 49 % участников страдали диабетом высокого риска, при этом у 33 % был диабет высокого риска без диагностированного атеросклероза. Применение эволокумаба привело к снижению уровня ЛПНП в среднем на 55 % со значительным улучшением обоих показателей за средний период наблюдения в 4,6 года.
В группе, получавшей эволокумаб, средний уровень ЛПНП составил 45 мг/дл, в то время как в группе, получавшей плацебо, средний уровень ЛПНП составил 109 мг/дл. В ходе наблюдения за пациентами с трех- и четырехкомпонентным MACE наблюдалось снижение абсолютного риска на 1,8% и 2,8% соответственно, при этом различий в частоте нежелательных явлений между группами не наблюдалось. Исследование не выявило различий в результатах между группами, различающимися исходным уровнем липопротеинов низкой плотности, наличием сопутствующих заболеваний или исходным уровнем гиполипидемической терапии.
Рекомендации по лечению дислипидемии от Американской кардиологической ассоциации и Американского колледжа кардиологии, 2026 г.
Рекомендации 2026 года пришли на смену более ранним рекомендациям Американской кардиологической ассоциации/Американского колледжа кардиологии по контролю уровня холестерина в крови и служат универсальным руководством по ведению пациентов с дислипидемией, включая гипертриглицеридемию, высокий уровень холестерина в крови и повышенный уровень липопротеина (а). В рекомендациях указано, что КТ-коронарография с бесконтрастной КТ сердца может быть рассмотрена в качестве метода диагностики у мужчин в возрасте 40 лет и старше и у женщин в возрасте 45 лет и старше, если решение о лечении взрослых с пограничным или средним риском остается неопределенным. В рекомендациях также содержатся отдельные рекомендации по ведению пациентов с субклиническим коронарным атеросклерозом на основе КТ-коронарографии.
Скрининг на липидные нарушения рекомендуется проводить в возрасте от 2 лет, если в семейном анамнезе есть случаи преждевременного развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ), семейной гиперхолестеринемии (СГХС) или тяжелой гиперхолестеринемии. В остальных случаях скрининг рекомендуется проводить в возрасте от 9 до 11 лет и повторно в 19 лет для выявления СГХС и других липидных нарушений.
Согласно рекомендациям, уровень липидов следует оценивать через 4–12 недель после начала гиполипидемической терапии. Для пациентов с пограничным или средним риском, которым назначена терапия статинами, рекомендуется целевой показатель ЛПНП <100 мг/дл; для пациентов с высоким и очень высоким риском — <70 мг/дл и <55 мг/дл соответственно, в зависимости от конкретной клинической ситуации, кальциноза и наличия у пациента атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания.
Согласно рекомендациям, снижение уровня липопротеинов низкой плотности может быть рассмотрено для взрослых с прогнозируемым риском сердечно-сосудистых заболеваний на ближайшие 10 лет (PREVENT-атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания) от 3% до <5% для первичной профилактики атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний. Снижение уровня липопротеинов низкой плотности также рекомендуется для пациентов с прогнозируемым риском PREVENT-атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний от 5% до <10%. Для этой группы среднего риска рекомендуется терапия статинами умеренной интенсивности.
Последствия обновления рекомендаций по лечению дислипидемии в будущем
Результаты исследования VESALIUS-CV окажут существенное влияние на рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской ассоциации сердца 2026 года, поскольку на момент окончательного рассмотрения и утверждения новых рекомендаций эти данные еще не были доступны. В действующих рекомендациях проводится различие между пациентами с атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием очень высокого риска и теми, кто не относится к этой группе.
Однако авторы рекомендаций Американской кардиологической ассоциации Американской ассоциации по борьбе с инсультом 2026 года отмечают, что в клинической практике большинство пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями относятся к группе очень высокого риска, и лишь небольшая часть — к группе низкого риска. Преимущества интенсивного снижения уровня липопротеинов низкой плотности для сердечно-сосудистой системы у пациентов, не перенесших инсульт или инфаркт миокарда, в исследовании VESALIUS-CV потенциально стирают существующие различия в риске атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний при определении целевых показателей липопротеинов низкой плотности.
Таким образом, будущие обновления рекомендаций на 2026 год должны включать единый алгоритм лечения для всех пациентов с атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием с оптимальной целью снижения уровня липопротеинов низкой плотности до 55 мг/дл или ниже. Исследование VESALIUS-CV также подтвердило пользу интенсивного лечения, направленного на снижение уровня липопротеинов низкой плотности, для людей с диабетом и хотя бы одним фактором риска. В редакционной статье также отмечается, что исследование усиливает поддержку рекомендаций по лечению умеренного субклинического атеросклероза, включая целевой показатель уровня ХС ЛПНП <70 мг / дл при баллах по CAC ≥100 ед. и необязательный целевой показатель <55 мг / дл при баллах по CAC ≥300 ед.. Таким образом, будущие обновления руководящих принципов также должны расширить рекомендации для этой группы населения с высоким риском.
Ссылки на журналы:
Блюменталь, Роджер С. и др. “Руководство 2026 ACC / AHA / AACVPR / ABC / ACPM / ADA / AGS / APhA / ASPC / NLA / PCNA по ведению дислипидемии”. JACC, март 2026 г., DOI: 10.1016/j.jacc.2025.11.016, https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2025.11.016
Блюменталь Роджер С., Моррис Памела Б. (2026). Клинические рекомендации как непрерывный процесс: движение со скоростью науки. JACC. DOI: 10.1016/j.jacc.2026.02.4869, https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2026.02.4869
Чтобы написать отзыв нужно авторизоватся